Проходимость маточных труб (методы диагностики)

При бесплодии особенно важным является оценка проходимости маточных труб, поскольку их состояние является наиболее важным фактором, способствующим наступлению самостоятельной беременности. Движение яйцеклетки и «встреча» со сперматозоидом происходит в маточной трубе, далее оплодотворенная яйцеклетка продолжает свой путь к полости матки. Проходимость маточных труб может быть нарушена при спаечном процессе в малом тазу, связанном с наличием эндометриоза, перенесенными оперативными вмешательствами в анамнезе, хроническим воспалением придатков матки.
Диагностика состояния маточных труб (в частности, проверка проходимости маточных труб) является одной из актуальных проблем репродуктивной гинекологии, от которой напрямую зависит эффективность лечения женщин с бесплодием и подозрением на спаечный процесс в малом тазу.
Функция маточной трубы определяется в целом двумя составляющими:

1. механической проходимостью, т.е., условно, способностью пропускать жидкость. Труба в некотором роде как «шланг», если он где-то перегнулся (перетянут спайкой), то вода по нему не идет. Также и невозможно движение яйцеклетки.
2. состоянием слизистой оболочки, т.е. состоянием ворсинок, которые находятся внутри и способствуют транспорту клеток. Слизистая оболочка может быть повреждена при длительном спаечном процессе, при хронических воспалительных заболеваниях придатков матки (гидросальпинкс, пиосальпинкс), при эндометриозе

Ниже представлена информация о способах оценки состояния маточных труб, а также диагностической ценности каждого из методов.

Методы оценки проходимости маточных труб (гистеросальпингография, эхогистеросальпингоскопяи, лапароскопия с хромогидротубацией)

1. Гистеросальпингография (ГСГ)
Гистеросальпингография проводится, как правило, на 5-9 день менструального цикла при его продолжительности 28 дней. Это связано с тем, что при планировании беременности у женщин с бесплодием в середине цикла и во вторую фазу нельзя исключить наличие беременности, а проведение снимка в таком случае может нарушить естественный процесс. В случае предохранения от беременности возможно проведение обследования в любой день цикла, но не во время менструации.
Этот метод исследования позволяет предварительно диагностировать:

1. проходимость маточных труб;
2. состояние полости матки (наличие патологии эндометрия (полип эндометрия));
3. наличие пороков развития внутренних органов (двурогая матка, седловидная матка, внутриматочная перегородка и проч.)

Перед обследованием необходимо удостовериться в наличии нормальной микрофлоры влагалища (по данным общего мазка на флору), также требуются анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.
Процедура не требует общего обезболивания, и может проводиться амбулаторно. В шейку матки вводится контрастное вещество, которое в норме заполняет полость матки, маточные трубы, и вытекает из свободных фимбриальных концов. В этот момент делается рентгеновский снимок – что дает возможность получить изображение полости матки и маточных труб. Схема проведения исследования представлена на картинке:
Применяются контрастные водорастворимые вещества (верографин, триомбраст). Гистеросальпингограммы интерпретируются следующим образом:

• при непроходимости интерстициальных отделов маточных труб визуализируется только полость матки;
• при окклюзии (непроходимость) истмических отделов маточных труб визуализируется полость матки и маточные трубы на протяжении не более 2 см, соответствующей длине истмического отдела;
• при окклюзии ампулярных отделов маточных труб последние визуализируются на всем протяжении, иногда, маточные трубы неравномерно расширены. Контрастное вещество при окклюзии ампулярного, истмического или интерстициального отделов в брюшной полости отсутствует.

Рисунок 1. Гистеросальпингография. Норма. Полость матки заполнилась равномерно, треугольной формы. Маточные трубы заполнились на всем протяжении, контраст свободно излился в малый таз.

Рисунок 2. Гистеросальпингография. У пациентки бесплодие в течение 3 лет. Полость матки без особенностей, треугольной формы. Правая маточная труба расширена в ампулярном отделе, проходима с затруднением. Левая маточная труба непроходима в интерстициальном отделе.

Рисунок 3. Гистеросальпингография. У пациентки бесплодие в течение 3 лет. Полость матки без особенностей, треугольной формы. Правая маточная труба расширена в ампулярном отделе, проходима с затруднением. Левая маточная труба непроходима в интерстициальном отделе.

Рисунок 4. Гистеросальпингография. Двурогая матка. Правая маточная труба проходима с затруднением. Левая маточная труба не визуализируется.

Рисунок 5. Гистеросальпингография. Контрастирована только полость матки. Контур заполнения матки нечеткий, что свидетельствует о наличии внутреннего эндометриоза (аденомиоза). Маточные трубы с обеих сторон не визуализируются.

Рисунок 6. Полость матки заполнилась неравномерно, в области дна матки справа имеет место дефект наполнения (полип эндометрия). Правая маточная труба не визуализируется, левая маточная труба проходима.

При проведении гистеросальпингографии (ГСГ) встречаются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. По данным литературы несовпадение результатов этого скринингового исследования с результатами проверки проходимости маточных труб при лапароскопии составляет от 15 до 25%.
Таким образом, ГСГ как метод проверки проходимости маточных труб в сравнении с лапароскопией и хромосальпингоскопией, является менее информативным методом исследования состояния маточных труб и может использоваться в качестве скрининга.
2. Эхогистеросальпингоскопия
Метод заключается во введении в полость матки стерильного физиологического раствора (5% раствора глюкозы или, что предпочтительней, полиглюкина) в количестве 20-40 мл. Прохождение его через маточные трубы визуализируется с помощью ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени.
Введенный в полость матки стерильный раствор резко отличается от окружающих тканей по степени «прозрачности» для ультразвука и сравнивается по плотности с содержимым мочевого пузыря (наполненного при проведении исследования):

• при двухсторонней проходимости маточных труб раствор располагается справа и слева от контура сечения матки, затем сливается в одно целое в маточно-ректальном углублении;
• при непроходимости ампулярных отделов маточных труб, заполненным стерильным раствором, визуализируются маточные трубы в виде ретортообразных полостных образований;
• при окклюзии интерстициальных отделов маточных труб последние не визуализируются, происходит лишь увеличение полости матки за счет вводимого раствора.
• при окклюзии истмического отдела маточных труб последние визуализируются на протяжении не более 20 мм;

При окклюзии маточных труб любой локализации жидкость (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, полиглюкин) в маточно-ректальном углублении не визуализируется.
По данным литературы несовпадение результатов данного метода исследования с исследованием проходимости маточных труб при лапароскопии выявлено в 12-20% случаев, при этом ложноотрицательные результаты при непроходимости в интерстициальных отделах зарегистрированы в 70% случаев.
3. Лапароскопия с хромогидротубацией (проверка проходимости маточных труб при проведении лапароскопии).
При проведении лапароскопии через шейку матки в полость вводится раствор метиленового синего. Контроль проходимости раствора по маточным трубам осуществляется в режиме реального времени с использованием камеры, с помощью которой проводится вмешательство. В видеоролике на странице «Лапароскопия –видео» Вы можете посмотреть финальный этап операции по оценке проходимости маточных труб.
Диагностическая ценность лапароскопии в случае оценки проходимости маточных труб составляет 100%. Во время операции удается не только выявить уровень повреждения, но и ликвидировать причину данного состояния.

Методы оценки состояния слизистой оболочки маточных труб

Как было сказано выше, помимо механической проходимости маточных труб, большое значение играет также и состояние слизистой оболочки. Эпителий может быть поврежден вследствие длительности патологического состояния. Наиболее часто эпителий (ворсинки) маточной трубы повреждаются в случае, когда диагностирован гидросальпинкс (пиосальпинкс), а также при эндометриозе.
Выделяют 5 степеней нарушения состояния слизистой оболочки. Первая, минимальная, - пятая- самая тяжелая, когда слизистая оболочка практически отсутствует.
Диагностировать состояние слизистой маточных труб возможно при лапароскопии с использованием методики сальпингоскопии (тубоскопии). Метод заключается в осмотре трубы «изнутри» с использованием специального гибкого эндоскопа. На основании данных, полученных в результате осмотра, возможно прогнозировать вероятность наступления беременности:
При состоянии слизистой маточных труб, соответствующей 1-2 степени повреждения, вероятность наступления беременности колеблется в среднем по данным литературы от 50 до 70%.
В случае 3-4 степени - 20-25%. При отсутствии слизистой оболочки (5 степень) пациентке сразу рекомендуется использование вспомогательных репродуктивных технологий.
Таким образом, наиболее информативным методом диагностики проходимости маточных труб является лапароскопия. Во время оперативного вмешательства становится возможным оценить также и состояние слизистой оболочки маточной трубы. В качестве скрининговых методов исследования могут быть использованы гистеросальпинография и эхосальпингоскопия, однако, при использовании данных методик возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.